Kök Neden Analizi (Root Cause Analysis)

💬 Prompt

Aşağıdaki problem/arıza için kök neden analizi yap:

PROBLEM:
- Tanım: [NE OLDU]
- Ne zaman: [TARİH / ZAMAN]
- Nerede: [LOKASYON]
- Ne sıklıkta: [BIR KEZ / TEKRARLIYOR]
- Etki: [OPERASYONEL / FİNANSAL / GÜVENLİK / UYUMLULUK]
- Aciliyet: [ACİL / YÜKSEK / ORTA]

BAĞLAM:
- Sistem / süreç: [SİSTEM]
- Disiplin: [DİSİPLİN]
- İlgili paydaşlar: [KİMLER]

5 adımda kök neden analizi:

ADIM 1 — PROBLEM TANIMLAMA (5W2H)

1.1 WHAT (Ne)
- Tam olarak ne oldu?
- Somut, ölçülebilir ifade
- Semptom vs problem (semptom: "ürün bozuk", problem: "kaynak noktası dayanıksız")

1.2 WHEN (Ne zaman)
- İlk fark edilme
- Ne zamandan beri
- Mevsimsel / vardiya / shift bazlı pattern var mı

1.3 WHERE (Nerede)
- Fiziksel lokasyon
- Hangi bileşen / alt sistem
- Üretim hattında mı, sahada mı, müşteride mi

1.4 WHO (Kim)
- Kim gözlemledi
- Kim raporladı
- Kimlerle/hangi operatörle ilişkili (iş zorunlu değil; desen tespiti için)

1.5 WHY (Neden)
- Neden şimdi bu soru
- Müşteri şikayeti mi, iç tespit mi, saha fazla arıza mı

1.6 HOW (Nasıl)
- Problem nasıl ortaya çıktı (akış)
- Hangi koşullar bir araya geldi

1.7 HOW MANY (Kaç)
- Kaç ünite etkilendi
- Finansal büyüklük (TL)
- İnsan sayısı (etkilenen müşteri)

ADIM 2 — VERİ TOPLAMA

2.1 SAHA VERİSİ
- Arızalı ürünler fiziksel inceleme
- Fotoğraf / video kaydı
- Ölçüm sonuçları
- Test raporları

2.2 GEÇMİŞ DATA
- Benzer hatalar (önceki FMEA'dan)
- Bakım kayıtları
- Kalite kontrol raporları
- SPC verileri (istatistiksel kontrol)

2.3 TANIK İFADELERİ
- Operatörlerle görüşme (yapılandırılmış)
- Mühendislerle beyin fırtınası
- Müşteri geri bildirimi

2.4 DOKÜMANTASYON
- İş emirleri (work orders)
- Değişiklik kayıtları (ECO - engineering change orders)
- Tedarikçi kayıtları
- Sertifikasyon kayıtları

ADIM 3 — ANALIZ YÖNTEMLERİ

3.1 5-WHYS TEKNIĞI

PROBLEM → Neden? → Neden? → Neden? → Neden? → Neden?

ÖRNEK:
1. Motor durdu
2. Neden? → Yağ yetersiz
3. Neden? → Yağ pompası arızalı
4. Neden? → Şaft mili kopmuş
5. Neden? → Yıpranan yatak değişmemiş
6. Neden? → Önleyici bakım planı yok

**KÖK NEDEN: Önleyici bakım planının eksikliği**

KURALLAR:
- En az 5 seviye sor (genelde kök neden 5. seviyede)
- Her neden ölçülebilir gerçek olmalı
- Birden fazla 'neden' olabilir (ağaç yapısı)
- Suçlayıcı dilden kaçın ("operatör dikkatsiz" değil "süreç net değil")

3.2 FISHBONE (Ishikawa) DİYAGRAMI

6 M KATEGORİSİ:

MAN (İnsan)
- Eğitim seviyesi
- Deneyim
- Yorgunluk
- Motivasyon
- İletişim

MACHINE (Ekipman)
- Eskime / aşınma
- Kalibrasyon
- Bakım
- Yedek parçalar
- Teknoloji yaşı

METHOD (Yöntem)
- Süreç tasarımı
- Talimatların açıklığı
- Standart prosedür uygulaması
- İyileştirme kültürü

MATERIAL (Malzeme)
- Kalite
- Tedarikçi çeşitliliği
- Depolama koşulları
- Yaş / son kullanma tarihi

MEASUREMENT (Ölçüm)
- Ölçüm araçları doğruluğu
- Kalibrasyon frekansı
- İnsan hatası
- Veri kaydı

MOTHER NATURE / ENVIRONMENT (Çevre)
- Sıcaklık
- Nem
- Titreşim
- Kirlilik
- Işık

HER M İÇİN:
- 3-5 alt dal (spesifik nedenler)
- Her dal ölçülebilir
- Evidence (kanıt) destekli

3.3 FAULT TREE ANALYSIS (FTA)

- Top event: ana problem
- AND / OR gateler ile alt nedenler
- Temel olaylar (basic events) en altta
- Olasılık hesabı mümkün

NE ZAMAN:
- Güvenlik-kritik sistemler
- Karmaşık sistemler
- Nükleer, havacılık, tıbbi cihaz

3.4 PARETO ANALİZİ

- Hata tiplerinin frekansı
- 80/20 kuralı: %20 neden %80 problemi oluşturuyor
- En çok tekrarlayan 3-5 hata odaklı çözüm

ADIM 4 — KÖK NEDEN DOĞRULAMA

4.1 HİPOTEZİ TEST ET
- Kök neden gerçekten problem üretir mi
- Kontrollü ortamda yeniden üret (mümkünse)
- Farklı koşullarda test

4.2 KANITLAR
- Fiziksel kanıt
- İstatistiksel korelasyon
- Zaman çizelgesi tutarlılığı

4.3 DIĞER OLASILIKLARI EKARTMA
- Diğer nedenler de olabilir mi
- Bu tek başına yeterli açıklama mı

EĞER DOĞRULANIRSA → Adım 5
EĞER DOĞRULANMAZSA → Adım 3'e geri dön

ADIM 5 — KARŞI ÖNLEM VE ÖĞRENME

5.1 KALICI ÇÖZÜM (ANINDA DEĞİL, KÖKÜ KAPATICI)
- Tasarım değişikliği
- Süreç değişikliği
- Eğitim programı
- Ekipman upgrade
- Bakım planı

5.2 GEÇICI ÇÖZÜM (işin durmaması için)
- Quick fix
- Manual kontrol artışı
- Süreç durdurma (gerekirse)
- Artırılmış denetim

5.3 DOĞRULAMA
- Aksiyon sonrası problem tekrarlıyor mu
- KPI'lar iyileşti mi (hata oranı, MTTR, MTBF)
- 30 / 60 / 90 gün takip

5.4 YAYMA (spread)
- Benzer sistem / hatta uygula
- Standart prosedüre dahil et
- Eğitim materyalini güncelle
- FMEA'yı güncelle

5.5 ÖĞRENME KAYIT (Lessons Learned)
- Problem özeti
- Kök neden
- Aksiyon
- Gelecek benzer proje için not
- Knowledge base'e ekle

5.6 PRE-MORTEM
- Benzer projeler başlamadan önce
- "Bu proje başarısız olsa, niye?" sorgu
- Öğrenilen dersleri uygula

RCA RAPOR FORMATI:

1. Yönetici özeti (1 sayfa)
2. Problem tanımı
3. Veri toplama özeti
4. Analiz (hangi yöntem, bulgular)
5. Kök neden
6. Aksiyon planı
7. Onay ve takip

ARAÇLAR:
- Microsoft Excel / Google Sheets
- Miro / MURAL (fishbone online)
- Lucidchart
- MasterControl / ETQ (GxP regulated)
- Minitab (istatistik)

DÜNYA KLASİ RCA EKİPLERİ:
- Cross-functional (farklı disiplinler)
- Moderator: deneyimli
- Süre: 1-3 gün yoğun
- Çıktı: detaylı rapor + aksiyon

TÜRKİYE BAĞLAMLI ÖZEL NOTLAR:
- ISO 9001 corrective action süreciyle uyum
- Otomotiv: IATF 16949 8D metodolojisi
- Havacılık: EASA / FAA zorunlu
- Sağlık: Ministry of Health vaka analizi

8D (Eight Disciplines) METODOLOJİSİ:
D1. Ekip oluştur
D2. Problemi tanımla
D3. Geçici önlem
D4. Kök neden analizi
D5. Kalıcı düzeltici önlem
D6. Önlemi doğrula
D7. Yayılmayı önle
D8. Ekibi tebrik et + öğrenme dokümante et

Türkçe. Mühendislik kök neden bulma becerisinde.

📝 Örnek Çıktı